Tumeur du sein,maligne,symptômes,métastases et pronostic

Qu’est-ce que le cancer du sein ?

Le cancer du sein est une maladie qui se caractérise par la croissance excessive et incontrôlée des cellules dans les tissus du sein.

Les cellules anormales peuvent :

• Devenir tumorales,
• Envahir les tissus environnants.

Grâce au dépistage, aux investigations médicales pour déceler d’éventuelles tumeurs en phase précoce, et aux traitements qui s’ensuivent, la plupart des personnes atteintes d’un cancer du sein peuvent mener une vie sereine et normale.

Anatomie du sein

Le tissu adipeux

Le sein de la femme est constitué principalement d’un ensemble de cellules de graisse appelé tissu adipeux. Ce tissu s’étend de la clavicule à l’aisselle et jusqu’au centre de la cage thoracique.

Les lobes, les lobules et les conduits lactifères

Un sein féminin est constitué de 12 à 20 sections appelées lobes. Chacun de ces lobes est constitué de plusieurs lobules plus petits, à l’intérieur desquels on trouve les glandes qui produisent le lait. Les lobes et les lobules sont remplis de conduits lactifères (canaux galactophores), c’est-à-dire de petits tubes qui apportent le lait jusqu’aux mamelons.

C’est généralement là, dans les lobes et les lobules, que la tumeur commence à se former.

Le système lymphatique

À l’intérieur du tissu adipeux, il y a un réseau de ligaments, un tissu conjonctif fibreux constitué :

1. De nerfs,
2. De vaisseaux lymphatiques,
3. De ganglions lymphatiques,
4. De vaisseaux sanguins.

Le système lymphatique fait partie du système immunitaire et est composé d’un réseau de vaisseaux lymphatiques et de ganglions lymphatiques qui se trouvent dans tout le corps. Une partie du liquide qui se trouve dans les tissus interstitiels (entre les cellules) entre dans le système lymphatique.

Le flux de liquide dans les vaisseaux lymphatiques part des régions périphériques et arrive au cœur.

Ce liquide se compose principalement de :

1. Graisses,
2. Grandes protéines,
3. Déchets dus à l’inflammation,
4. Déchets cellulaires,
5. Bactéries et virus,
6. Cellules normales et cellules cancéreuses.

Classification du cancer du sein

Le carcinome du sein se divise en deux types :

1. Le carcinome canalaire qui part des canaux (le plus fréquent),
2. Le carcinome lobulaire qui part de la glande (le plus sournois, il est généralement multifocal, parfois bilatérale et il est souvent plus agressif que le carcinome canalaire).

Causes d’un cancer du sein

Ils n’existent pas de cause précise pour un cancer du sein.
Toutefois, l’unique certitude est que le cancer du sein est provoqué par :

1. Des altérations de l’ADN d’une cellule,
2. Des facteurs qui aggravent cette altération, comme par exemple le style de vie.

Facteurs de risques génétiques pour le cancer du sein

• L’âge, le risque de cancer du sein augmente après 50 ans,
• La tumeur au sein est diagnostiquée le plus souvent chez les femmes d’origine caucasienne,
• Les antécédents familiaux du patient. Le risque est plus élevé chez les personnes qui ont des cas de cancer du sein ou des ovaires dans la famille, surtout les membres du premier degré (par exemple mère-fille).
• Histoire clinique : si le patient a déjà été atteint par d’autres cancer du sein par le passé, les probabilités qu’il ait un cancer du sein (ou d’autres types de néoplasie dans le futur) sont plus élevées.
  En outre, le risque augmente si les cellules cancéreuses du sein proviennent d’un carcinome lobulaire in situ (CLIS) ou d’un carcinome canalaire in situ (CCIS).
• Antécédents du cycle menstruel de la patiente : des facteurs qui peuvent augmenter le risque sont :
  • La ménarche précoce (règles avant l’âge de 12 ans),
  • La ménopause tardive (après 55 ans),
  • Avoir son premier enfant à un âge avancé (après 30 ans),
  • Ne jamais avoir eu de grossesse sont tous .
• La mutation de certains gènes, comme le BRCA1 et BRCA2, sont aussi des facteurs de risque.
• Densité du tissu mammaire : avoir une quantité inférieure de graisse dans le tissu mammaire peut augmenter le risque de maladies et, dans ce cas, les nodules sont plus difficiles à repérer. Les jeunes femmes ont une moins grande quantité de tissu adipeux que les femmes plus âgées.
• L’obésité et le surpoids : la graisse en excès peut altérer la production des hormones, en augmentant donc le risque de cancer du sein.
• Les traitements à base d’œstrogènes : une prise excessive d’œstrogènes augmente le risque de développer le cancer du sein.

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Croissance de la tumeur au sein

La tumeur au sein peut se propager de trois façons différentes :

1. Les cellules anormales se multiplient provocant la croissance de la tumeur.
2. Les hormones et les substances chimiques du corps peuvent accélérer la croissance de certaines néoplasies.
3. Elle peut se propager aux autres zones du corps à travers les ganglions lymphatiques et les vaisseaux sanguins.

Si la tumeur est diagnostiquée au niveau du ganglion sentinelle à côté du sein, cela signifie qu’elle s’est propagée. Si des cellules tumorales sont présentes au niveau des ganglions lymphatiques voisins, les ganglions situés plus loin sont aussi examinés pour vérifier la présence ou l’absence de cellules tumorales.

L’examen histologique des ganglions lymphatiques peut aider à comprendre la progression de la maladie.

Cellules altérées

Les cellules saines sont les « fondements » de tous les tissus et de tous les organes du corps humain. Quand l’ADN des cellules est altéré, il se peut que les cellules qui ont muté se reproduisent rapidement et de façon incontrôlée. Une croissance désordonnée des cellules peut porter à la formation d’une masse du tissu qui ne fonctionnera pas normalement, créant par conséquent une tumeur.

Les cellules altérées peuvent se transformer en tumeur au sein et se propager à d’autres parties du corps.

Accélération de la croissance de la tumeur

La croissance et la diffusion de la tumeur au sein peut s’avérer très difficile à contrôler, surtout quand elle est stimulée par certaines substances qui se trouvent à l’intérieur de notre organisme, par exemple :

1. Les œstrogènes,
2. La progestérone,
3. Le facteur de croissance épidermique.

Les cellules ont des récepteurs sur la partie externe de la membrane cellulaire.
Il faut imaginer qu’un récepteur est un peu comme une bouche :

• Quand elle est ouverte, les cellules tumorales peuvent s’alimenter et se développer.
  Quand elle est bloquée ou fermée, ces mêmes cellules arrêtent leur développement ou meurent.

Le cancer du sein chez l’homme

Toutes les personnes naissent avec des seins (homme ou femme), mais chez les hommes ils ne se développent pas après la puberté. Bien que les seins des hommes ne se développent pas, les cellules du sein d’un homme peuvent développer une tumeur. Le cancer du sein chez l’homme est assez rare. Seulement un pour cent des cas de cancer du sein concerne les hommes.

Le cancer du sein chez l’homme se manifeste généralement sous forme d’un nodule dur sous le mamelon et l’aréole.

Les hommes ont un taux de mortalité plus élevé que les femmes, surtout parce qu’ils sont moins conscients du danger dans la mesure où ils pensent que la présence d’un nodule n’est pas liée à un cancer du sein.

Cela peut engendrer un retard au niveau du traitement.

Le carcinome canalaire infiltrant chez les hommes

Chez la plupart des hommes atteints d’un cancer du sein, il s’agit le plus souvent d’un carcinome canalaire infiltrant (CCI). Cela signifie que les cellules tumorales à l’intérieur des conduits dépassent la paroi du canal.

Le diagnostic de la maladie de Paget du mamelon est beaucoup plus rare chez les hommes.

Les différents stades du cancer du sein

Le cancer du sein peut être divisée en quatre stades qui se distinguent selon

1. Les dimensions de la tumeur (nodule)
2. La propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques ou à une autre partie du corps.

• Stade 1: La tumeur est inférieure à 2 cm et ne s’est pas encore propagée aux ganglions lymphatiques situés sous l’aisselle.
• Stade 2 : Ce stade est divisé en deux stades :
  • Stade 2A : Trois situations sont possibles :
    • Le nodule est inférieur à 2 cm et s’est propagé aux ganglions lymphatiques sous l’aisselle ;
    • Le nodule mesure plus de 2 cm (mais est inférieur à 5 cm) et ne s’est pas propagé aux ganglions lymphatiques ;
    • La tumeur ne se trouve pas au niveau du sein mais plutôt au niveau des ganglions lymphatiques sous l’aisselle.
  • Stade 2B : Deux cas sont possibles :
    • Le nodule est inférieur à 5 cm et s’est propagé aux ganglions lymphatiques situés sous l’aisselle ;
    • Le nodule mesure plus de 5 cm mais ne s’est pas propagé aux ganglions lymphatiques.
• Stade 3 : Il se divise en trois stades :
  • Stade 3A : Deux options sont possibles :
    • Le nodule mesure plus de 5 cm et la tumeur se trouve dans les ganglions lymphatiques situés sous l’aisselle ;
    • Le nodule est supérieur à 5 cm et s’est propagé aux tissus environnants.
  • Stade 3B : La tumeur s’est propagée aux tissus voisins (du sein) et peut s’être fixée à la peau ou au muscle environnants. Il y a généralement des cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques de l’aisselle.
  • Stade 3C : La tumeur s’est propagée aux ganglions lymphatiques sous l’aisselle qui ont grossi, ainsi que sous le sternum, près du cou ou sous la clavicule.
• Stade 4 : La tumeur s’est propagée à d’autres parties du corps telles que les os, le foie, les poumons. Cela s’appelle un cancer du sein métastatique.

Qu’est-ce qu’un cancer du sein métastatique ?

Le cancer métastatique du sein est classé au stade 4 de cancer du sein. La néoplasie s’est propagée à d’autres parties du corps.
Les métastases se forment généralement dans :

• Les poumons,
• Le foie,
• Les os,
• Le cerveau.

Comment se propage la tumeur au sein ou métastase ?

La diffusion du cancer peut se produire selon l’une des modalités suivantes :

• Les cellules tumorales envahissent les tissus sains environnants et se multiplient.
• Les cellules tumorales pénètrent le système circulatoire ou lymphatique. Elles circulent ensuite à travers les parois des vaisseaux lymphatiques ou des vaisseaux sanguins.
• La migration à travers la circulation. Les cellules tumorales sont transportées par le système lymphatique et par le flux sanguin vers d’autres parties du corps.
• les cellules tumorales dans les vaisseaux capillaires. Les cellules tumorales se trouvent dans les capillaires et migrent vers les tissus environnants.
• Les cellules tumorales forment de petites tumeurs dans un autre organe (appelées micro-métastases).

Symptômes du cancer du sein                                   

Parmi les signes et les symptômes du cancer du sein, il y a :

• Un nodule du sein ou un épaississement qui est différent du tissu environnant au toucher ;
• Une douleur au niveau du sein et un gonflement local du sein, mais pas toujours ;
• Des sécrétions de sang ou de liquides au niveau du mamelon d’un sein (la cause est généralement hormonale lorsque cela se produit dans les deux seins) ;
• Un changement dans les dimensions ou dans la forme du sein ;
• Un changement d’aspect de la peau qui recouvre le sein, avec de petites fossettes ou un aspect peau d’orange ;
• La rétractation du mamelon ;
• Une taille plus petite ou la desquamation du mamelon et de la peau du sein ;
• La rougeur de la peau du sein.

Diagnostic du cancer du sein

L’autopalpation est très importante, chaque femme doit le faire une fois par mois . Elle doit être effectuée 4 à 5 jours après la fin des règles.

La femme doit toucher le sein et chercher :

1. D’éventuels nodules,
2. Une rétraction cutanée,
3. Des altérations dans la couleur du mamelon,
4. Des sécrétions.

L’examen objectif est important pour évaluer le patient, mais l’examen le plus utile est la mammographie.
La première fois, elle peut être effectuée après 40 ans (pas avant, car les résultats ne sont fiables que pour les seins « clairs », c’est-à-dire adipeux) ou avant lorsque la femme :

• A des membres de la famille qui ont souffert de cancer du sein,
• A des signes cliniques.

Examens de diagnostic par imagerie

Les tests et les examens cliniques pour diagnostiquer un cancer du sein et suivre les patients sont les suivants :

• La mammographie, il s’agit d’un examen radiographique et c’est l’examen standard de contrôle du sein et de diagnostic de tumeur. Si dans l’image, il y a des opacités, il faut alors effectuer d’autres examens.
  Aujourd’hui, la majorité des tumeurs est diagnostiquée à travers la mammographie.
• L’échographie – Grâce à l’échographie, il est possible de voir les ganglions lymphatiques du sein, des aisselles, du cou et du thorax. L’échographie montre si un nodule du sein et les ganglions lymphatiques contiennent de la matière solide ou liquide : en cas de liquide il s’agit d’un kyste.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ; elle identifie de façon précise le nodule et permet de comprendre s’il est bénin ou malin. L’IRM permet également d’identifier les vaisseaux sanguins qui arrivent à la tumeur et qui lui permettent de se développer. L’IRM est effectuée chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein et chez les femmes jeunes auxquelles on a diagnostiqué un cancer du sein. Il s’agit d’un examen approfondi qui étudie les deux seins et il est très utile en cas de tumeur lobulaire. Il est presque toujours effectué chez les femmes qui effectuent une chimiothérapie préopératoire.
• Le scanner, pour vérifier si la tumeur s’est propagée.
• La TEP (tomographie par émission de positron) : le médecin injecte un médicament radioactif pour vérifier si la tumeur s’est propagée aux ganglions lymphatiques ou s’il y a des métastases distantes. Cet examen est utile pour utiliser pour déterminer le stade du cancer.

Biopsie

La biopsie du sein consiste à prélever par aspiration, à l’aide d’une aiguille-seringue, les cellules anormales. Cette pratique est guidée par échographie (biopsie échoguidée) ou par mammographie (biopsie stéréotaxique). Parmi les dernières nouveautés du diagnostic du cancer du sein, il y a la biopsie par mammotome. Il s’agit d’une biopsie chirurgicale effectuée par une machine avec un ordinateur intégré qui réussit à localiser la tumeur et à prélever de façon précise uniquement le tissu suspect.

Le tissu mammaire prélevé est ensuite analysé au laboratoire.

D’autres examens qui peuvent être effectués sont :

• La galactographie : un produit de contraste est injecté dans les canaux dilatés. Cet examen est effectué lorsque la femme a des écoulements provenant du mamelon. La cause est généralement un papillome qui se développe dans un conduit : une lésion bénigne qui provoque des sécrétions de sang chez les femmes qui ont déjà eu une grossesse et qui ont allaité. La galactographie permet de mettre en évidence le papillome. Le médecin conseille d’éliminer cette formation car parfois, après 40 ans, elle peut évoluer en tumeur maligne.
• L’examen cytologique : il est effectué en cas de sécrétion du mamelon et il est également fondamental pour étudier les nodules à travers la cytoponction (aspiration à l’aiguille fine). Si possible, il est préférable d’effectuer un examen histologique à travers la microbiopsie par mammotome.
  Cet examen est effectué sous anesthésie locale.
  Une aiguille de 12 à 14 Gauge (environ 2,5 mm de diamètre) est introduite, guidée par un ordinateur dans la lésion identifiée par la radiographie. Un système d’aspiration (VABB – Biopsie mammaire assistée par le vide  permet d’obtenir un morceau de tissu pour effectuer l’examen histologique.
• La biopsie chirurgicale : elle n’est effectuée que si les autres examens n’ont pas permis de porter un diagnostic (cytoponction, biopsie microinvasive).
• La biopsie du mamelon : outre à l’échographie et à la mammographie qui parfois résultent négatives, si on soupçonne la maladie de Paget, une biopsie du mamelon est effectuée : c’est la biopsie aréolo-mamelonnaire ou biopsie punch.

Métastases – on les trouve principalement dans les os, le poumon et le foie, puis dans le cerveau. Pour déterminer le stade de la tumeur, on effectue toujours aussi :

1. Une radiographie du thorax,
2. Une scintigraphie osseuse,
3. Une échographie hépatique.

Surexpression de HER2 par immunohistochimie

Il faut évaluer la quantité de protéine produite par le gène HER2 qu’il y a dans la membrane cellulaire.
Toutes les cellules épithéliales ont cette protéine en faible quantité (une faible positivité est normale). Il faut donc contrôler :

1. L’intensité de la coloration immunohistochimique,
2. Si la coloration est présente sur toute la membrane cellulaire ou seulement sur une partie.

Pour le diagnostic, il faut distinguer la positivité du gène HER2 en 4 grades selon l’intensité de la coloration.

Intensité	Coloration
0	Aucune coloration.
1+	La membrane cellulaire ne se colore pas complètement. Le gène n’est pas surexprimé.
2+	La coloration de la membrane est complète mais faible. Il faut approfondir en étudiant directement le gène, pas seulement la protéine produite par le gène surexprimé.
3+	La réaction est positive. La coloration touche la membrane entière et elle est très forte.

Il y a des carcinomes peu différenciés qui semblent être des sarcomes. Ces carcinomes sont de haut élevé et ils n’ont généralement pas :

1. De récepteurs d’œstrogènes et de progestérone,
2. De surexpression du gène HER2.

Pour comprendre si un carcinome triple négatif est un sarcome, il faut chercher la cytokératine (une protéine présente dans les cellules épithéliales) : si elle est présente, cela signifie que la tumeur est un carcinome.

Examen du ganglion sentinelle grâce à une biopsie échoguidée. La biopsie du ganglion sentinelle est la méthode la plus fréquente pour contrôler si les ganglions lymphatiques des aisselles sont atteints par la tumeur. Les recherches ont démontré que cette méthode est très utile pour évaluer la condition du premier ganglion de la chaîne des ganglions lymphatiques. Si le premier ganglion lymphatique de la chaîne est négatif, tous les autres peuvent être également négatifs. La biopsie du ganglion sentinelle permet de diagnostiquer correctement l’état des ganglions lymphatiques chez 97 % des femmes atteintes de tumeur.

Dans près de 7 % des cas, il subsiste toujours la possibilité de ne pas diagnostiquer un ganglion lymphatique positif (faux négatif).

Comment prévenir le cancer du sein ?

Âge	Examen
20 à 30 ans	Autopalpation
30 à 40 ans	Visite annuelle du sein et échographie périodique
40 ans	Première mammographie
40 à 45 ans	Si la première mammographie est négative, il faut la répéter après 2 à 3 ans
45 à 75 ans	Contrôle une fois par an ou tous les deux ans, selon les cas
> 75 ans	Continuer les contrôles périodiques

Il ne faut pas sous-estimer une femme souffrant de lymphangite (mastite) car elle peut avoir aussi une tumeur.
Le médecin peut donc prescrire :

1. Une mammographie,
2. Une échographie,
3. Une cytoponction.

Suivis/contrôles après l’opération pour le cancer du sein

Après une intervention pour un carcinome invasif ou infiltrant du sein, la planification peut prévoir les examens suivants :

• Un examen physique tous les 4/6 mois pendant 5 ans et ensuite une fois par an.
• Après une tumorectomie ou une intervention chirurgicale du sein, on peut planifier une mammographie du sein affecté 6 mois après la fin de la radiothérapie, puis une mammographie chaque année sur les deux seins.
• Après une mastectomie, la mammographie doit être effectuée chaque année.
  Pour les patientes à forts risques de croissance d’une autre tumeur au sein, basés sur les antécédents familiaux ou sur des tests génétiques positifs à la mutation BRCA1 ou BRCA2, le médecin peut recommander une IRM (imagerie par résonance magnétique) du sein en plus de la mammographie annuelle.
• Selon l’American College of Obstetricians and Gynecologists, les femmes qui prennent du tamoxifène doivent effectuer des contrôles réguliers car il s’agit s’un médicament qui augmente les risques de cancer de l’utérus. D’éventuels symptômes inhabituels, comme un saignement anormal, doivent être signalés immédiatement au médecin. Les femmes en âge fertile n’ont pas un risque plus élevé de tumeur de l’endomètre, elles n’ont donc pas besoin d’autres contrôles.

Pronostic du patient souffrant de cancer du sein basé sur les ganglions lymphatiques

Le pronostic du cancer du sein dépend de beaucoup de facteurs, y compris la présence de cellules cancéreuses au niveau des ganglions lymphatiques.

• Si le premier ganglion lymphatique est négatif, cela signifie qu’il y a de fortes probabilités que les ganglions successifs ne soient pas atteints.
• Si le premier ganglion lymphatique est positif, cela signifie que les ganglions lymphatiques successifs peuvent être atteints par la maladie.